GEFELICITEERD, je bent een stap dichter bij de oplossing van je problemen.

Ik wil je verzoeken om onderstaand intake formulier in te vullen zodat ik de juiste informatie heb om je optimaal te kunnen helpen met het oplossen van je probleem. Eventueel kan je ook het formulier ook downloaden, uitprinten en opsturen.

Intakeformulier
Bezig met versturen

*Ik ga akkoord met de behandelwijze hypnose/hypnotherapie. Ik verklaar de bovenstaande vragen naar waarheid ingevuld te hebben en ben me ervan bewust dat het verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie van invloed kan zijn op het resultaat van de sessie. Ik begrijp dat ik te allen tijde het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geef de hypnotiseur/hypnosecoach/hypnotherapeut hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen (in overleg). De hypnotiseur/hypnosecoach/hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnose/hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten. Ik zal (verdere/lopende) medische zorg continueren/inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose/hypnotherapie mij biedt en ik begrijp dat de hypnotiseur/hypnosecoach/hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze therapie.

Share This